Wat verstaan we onder fysiologisch verloop van zwangerschap en baring?

https://youtu.be/Tdp0ShOQ_PM

 

‘Per jaar bevallen in Nederland ongeveer 180.000 vrouwen. De zorg voor deze vrouwen voorafgaand aan, tijdens en kort na de baring wordt verricht door een keten waarin de verloskundige, huisarts, gynaecoloog en kinderarts als zelfstandige medische professionals de belangrijkste actoren zijn. Een gezonde zwangere meldt zich in de eerste lijn bij de verloskundige of huisarts voor begeleiding van zwangerschap en bevalling. Indien er geen problemen zijn of zijn te verwachten, dan blijft de begeleiding tijdens zwangerschap, bevalling en kraamperiode ook in handen van deze eerste lijn. Alleen bij problemen wordt een zwangere verwezen naar de tweede en eventueel derde lijn die gevormd wordt door gynaecologen en kinderartsen in reguliere ziekenhuizen en 10 derdelijns perinatologische centra’ ¹.

Al ruim voor de Staatscourant de medische indicatielijst voor ziekenhuisbevallingen van Kloosterman in 1969 publiceerde, wordt samenwerking in de verloskundige keten als vanzelfsprekend veronderstelt ². Naast de lijst wordt er dan van een organisatievorm uitgegaan, waarbij de belangen en voorkeuren van de as ouders geheel centraal staan ^{2, pag. 737}. In 1987, bij de introductie van een nieuwe verloskundige indicatie lijst (VIL, 1987), speciaal ontworpen voor het terugdringen van het dan sterk toenemend aantal medische indicaties, zorgt het zelfstandig risico’s gaan inschatten en verwijzen door verloskundigen, via een beslisprogramma, voor de boycot door een deel van de specialisten en daardoor een jarenlange uitermate stroeve samenwerking tussen specialisten en verloskundigen in ons land. In de opvolger, het Verloskundig Vademecum van 1999, waar de verloskundige indicatie lijst (VIL ) deel vanuit maakt, worden na diepgaand onderzoek, gerichte aanwijzingen gegeven voor constructieve samenwerking in de keten. De laatste versie van het Verloskundig Vademecum, 2003 ³, is aanvaard door alle betrokken beroepsverenigingen en wordt, zoals was voorzien, nu in gedeelten én gezamenlijk herzien.  

Iedere herziening van de verloskundige indicatielijst in ons land roept vragen op. Nu speelt de vraag of de medicalisering niet ‘OVER  DE TOP’ is in ons land in het perspectief van de fysiologie en nieuwe inzichten.

Het voortplantingsproces is primair een fysiologisch proces. Verloskundigen en artsen faciliteren dit proces zo goed mogelijk, opdat vrouwen spontaan en zonder interventies kunnen baren. Met andere woorden en officieel volgens de KNOV ‘De verloskundige zet haar kennis en vaardigheden in om bij elke vrouw de fysiologische aspecten van haar zwangerschap, bevalling en kraambed te bevorderen’ ⁴. Ook de VIL en het financiering systeem gaan daarvan uit. De begeleiding kan daarom plaatsvinden in de eerste lijn ³. Dit is afgeleid en passend bij de visie van vroedvrouwen of verloskundigen, maar werd al door Kloosterman in zijn leerboek (1974) verwoord ^2,4-6. Het zijn de bouwstenen voor optimale zorg aan de zwangere en barende. Dat maakt zeer duidelijk dat begeleidingen van zwangerschap, baring en kraambed niet puur medische aangelegenheden zijn, maar dat begeleidingen in welke setting of echelon dan ook, meer sociaal dan medisch van aard dienen te zijn.

In vrijgevestigde verloskundige praktijken zou je een sociale benadering standaard verwachten, maar die ontbreekt hoofdzakelijk door gebrek aan relatievorming in meer dan 85% van de praktijken. In ziekenhuizen wordt standaard uitgegaan van een medische benadering.

Uit ervaring, observaties, onderzoeken en meest recent de terugkoppelingen van vrouwen blijkt dat een sociale - in plaats van een medische benadering beter aansluit bij de aard van het proces dat vrouwen doormaken en er door een sociale benadering significant betere uitkomsten gegenereerd worden ⁷. De sociale benadering past, om kort te gaan, veel beter bij fundamentele diep verankerde behoeften van vrouwen en stimuleert fysiologisch verloop. Dit geldt voor vrouwen van elke etnische en sociale achtergrond en ieder type SES.

Buiten de hier geconstateerde verschillen, blijft als een paal boven water staan, dat meest belangrijk doel en verantwoordelijkheid van verloskundigen en artsen is te streven naar fysiologisch verloop van zwangerschappen en het bewaken van fysiologisch verloop tijdens baringen en kraambedden ^{5, 8}. Interventies, nodig of niet, verstoren het fysiologische verloop behoorlijk en genereren morbiditeit met verontrustende korte en lange termijn effecten ^9,10. Ze verdubbelen op zijn minst de kosten ^{12- 14} . 

Veelal wordt de kwaliteit van verloskundige zorg weergegeven in termen van mortaliteit en morbiditeit bij vrouwen en kinderen ^1,15,16 . Daarmee zijn fysiologisch verloop van zwangerschappen en spontaan fysiologisch verloop van baringen nog niet gedefinieerd. Kloosterman (1974) verwoorde het zo; ‘een andere benaderingswijze is om na te gaan welke vrouw thuis mag blijven voor de bevalling’ ², maar daarmee zijn we behoorlijk doorgeschoten.

Nu moet een andere vraag gesteld worden: Wat verstaan we met elkaar, verloskundigen, artsen en verezkeraars onder fysiologisch verloop?

Wat staat daarover in het Vademecum? Van de visie/aannames in het Verloskundig Vademecum kan worden afgeleid dat we streven naar een fysiologisch verlopend proces en terughoudend zijn met interventies. Opvallend is dat daarbij niet wordt beschreven hoe zaken aan te pakken bij inhoudbepaling en relatievorming. Het ontbreekt aan de hoogst mogelijke wetenschappelijke onderbouwing voor het optimaal faciliteren van de fysiologische zwangerschap en baring. Aan de ‘Gouden’ standaard de evidence based WHO normen (max 10 - 15% SC) en aanbevelingen voor het normaal (fysiolgische) houden van baringen wordt niet gerefereerd ^3,8 . De VIL kenmerkt zich door de dichotomie fysiologie/pathologie ¹⁷. De fysiologie, dat wat als normaal (fysiologisch) wordt veronderstelt, is niet verwoord en pathologie is daarmee bepalend. De kwaliteit bevordering in de VIL is cyclisch en heeft drie structuren, dataverzameling, perinatal audit en epidemiologie ³.

De wettelijke kaders, de Wet BIG en WGBO worden in het Vademecum gezien ‘als de wettelijke verbintenis tussen hulpverlener en de cliënte’ ^{3, pag. 19}. Aan diepgaande beschrijving hoe die verbinding gestalte krijgt, ontbreekt het. De omschrijving van mogelijkheden voor autonomie uitoefening van vrouwen gedurende de zwangerschap, de bevalling en het kraambed wordt bewust afgezien ^{3, pag. 19}).

De bovenstaande constateringen en de recente vragen bij de veranderingen/verbeteringen in de VIL vragen om een pas op de plaats. We weten collectief niet wat een fysiologisch verlopende zwangerschap, baring of kraambed is en wat er nodig is om dat fysiologische verloop goed te faciliteren. Daarmee maak je snel veel pathologie. Jawel, we weten dat bij een spontane geboorte meestal het kind in hoofdligging zich presenteert en de baring  rond de 280 dagen zwangerschap gewoonlijk spontaan op gang komt, maar daar kom je niet ver mee. In mechanismen om fysiologisch verloop te optimaliseren zijn we nauwelijks geïnteresseerd. Veel techniek wordt ingepast in beleid bij innovatie door de CPZ. Kloosterman sprak over deviatie van het normale als pathologie, wat nog maar de vraag is en daar is het dan bij gebleven.

Hoewel complex en nog vaag, er zal anders gekeken en omgegaan moeten worden met het onderscheid pathologie/fysiologie ¹⁸. Bevallen is geen ziekte en geen ramp, maar primair een onderdeel van menselijk sociaal verkeer en seksualiteit en heeft een veel grotere variëteit (deviaties) dan veronderstelt in de VIL, leerboeken en protocollen. De medicalisering is ‘OVER  DE TOP’ in ons land in het perspectief van nieuwe inzichten uit de fysiologie en nieuwe benaderingen in de verloskunde ^18,19. Blijkbaar zijn we vergeten dat we nog altijd uitgaan van de basisfilosofie dat zwangerschap, bevalling en kraamperiode in het algemeen fysiologische processen zijn ³.

Het lijkt zinnig om collectief een discussie te gaan voeren  en te komen tot consensus over wat een fysiologisch verlopende zwangerschap, baring en kraambed is. Daarmee kan bepaald worden wat er aan kennis -, vaardigheden en randvoorwaarden nodig zijn om fysiologische verloop te bevorderen en optimaal te faciliteren in alle settingen en echelons. Pas na discussie en het komen tot consensus kan de VIL verder worden bijgesteld en kan er met nieuw elan verder worden geïnnoveerd en worden geïntegreerd waar dat zinnig is.

Literatuur

·         ¹ CPZ. (2015). Goed geboren. http://www.goedgeboren.nl/netwerk/h/215/0/624/College-Perinatale-Zorg/Nieuwe-aanpak-van-zwangerschap-en-geboortezorg. Website bezocht mei 2015.

·         ² Kloosterman G.J., et al. (1969). De voortplanting van de mens. leerboek voor obstetrie en gynaecolgie. Bussum: Centen.

·         ³ CVZ. (2003) College Voor Zorgverzekeringen. Verloskundig Vademecum 2003.  Amstelveen: CVZ.

·         ⁴ KNOV. (2012). KNOV, missie en visie. http://www.knov.nl/over-de-knov/tekstpagina/406/missie-en-visie/.

·         ⁵ Guilliland, K., Pairman, S. (1995). The Midwifery Partnership. Monograph Series: 5/1. Wellington: Victoria University of Wellington. 

·         ⁶ ICM. (2014). Philosophy and Model of Midwifery Care. Core document. http://www.internationalmidwives.org/assets/uploads/documents/CoreDocuments/CD2005_001%20V2014%20ENG%20Philosophy%20and%20model%20of%20midwifery%20care.pdf

·         ⁷ Sandell, J., Soltani, H., Gates, S., Shennan, A., & Devane D. (2014). Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women.  Cochrane Database Syst Rev.,21;8:CD004667. doi: 10.1002/14651858.CD004667.pub3.

·         ⁸ WHO. (1996). Care in normal Birth: a practical guide. Maternal and newborn health/safe motherhood unit, family and reproductive health. World Health Organization: Geneva.  http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_FRH_MSM_96.24.pdf

·         ⁹ Dahlen, H.G., Kennedy, H.P., Anderson C.M., et al. (2013). The EPIIC hypothesis: Intrapartum effects on the neonatal epigenome and consequent health outcomes. Medical Hypotheses, 80, 656–662.

·         ¹⁰ Olza-Fernández,I., Marín Gabriel, M.A., Gil-Sanchez A., Garcia-Segura, L.M., Arevalo, M.A. (2014). Neuroendocrinology of childbirth and mother–child attachment: The basis of an etiopathogenic model of perinatal neurobiological disorders. Frontiers in Neuroendocrinology, Apr 3. pii: S0091-3022(14)00041-7. doi: 10.1016/j.yfrne.2014.03.007. [Epub ahead of print].

·         ¹¹ Bell, A.F., Erickson, E,N., & Carter, S. (2014). Beyond Labor: The Role of Natural and Synthetic Oxytocin in the Transition to Motherhood. J. Midwifery Womens Health, 59, 35–42.

^{·          12} Tracy, S,K., & Tracy, M. (2003). Costing the cascade: estimating the cost of increased obstetric intervention in childbirth using population data. Br. J. Obstet. Gynaecol., 110, 717–24.

·         ¹³ Kozhimannil, K. B., Tetyana, P., Shippee, T. P., Adegoke, O., Virnig, B. A. (2014). Trends in Hospital-Based Childbirth Care: The Role of Health Insurance. Am. J. Manag. Care., 19, 4, 125 – 132.

·         ¹⁴ DBC Onderhoud. (2014). Diagnose behandeling combinatie. Inzicht in zorg prestaties. http://www.dbconderhoud.nl/dbc-onderhoud-nieuws/nieuws-algemeen/site-open-dis-data-biedt-inzicht-in-behandeldata-ziekenhuizen/menu-id-183115.

^{·          15} PRN. (2010). Stichting perinatale Registratie Nederland. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland 2013. Jaarboek Zorg in Nederland, 2010. Excel tabellen. http://www.perinatreg.nl/uploads/150/149/Jaarboek_Zorg_in_Nederland_2010_Tabellen_28022014.pdf. Website laatst bezocht 7 augustus 2014.

·        ¹⁶ Stichting perinatale Audit Nederland, PAN. (2013). Nieuws PRN gegevens over 2010 bekend. 13 mei  2013. http://www.perinataleaudit.nl/bibliotheek/nieuws/details/678/prn-gegevens-over-2010-beschikbaar

·         ¹⁷ Amelink- Verburg, M.P., & Buitendijk, S.E. (2010). Pregnancy and labour in the Dutch Maternity Care System: What is normal? The role division between midwives and obstetricians. Journal of Midwifery & Women Health, 55, 3, May/June 216-225.

·         ¹⁸ Downe, S., et al. (2008). Normal childbirth: evidence and debate. Tweede editie. Oxford: Churchill Livingstone.

• ¹⁹ McNabb, M. (2012). In Mayes ’Midwifery’ fortteenth edition. Hoofdstuk 25,29,31 en 3